Empiema

Empiema merupakan salah satu penyakit yang sudah lama ditemukan dan berat. Saat ini terdapat 6500 penderita di USA dan UK yang menderita empiema dan efusi parapneumonia tiap tahun, dengan mortalitas sebanyak 20% dan menghabiskan dana rumah sakit sebesar 500 juta dolar. Di India terdapat 5 – 10% kasus anak dengan empiema toraks. Empiema toraks didefinisikan sebagai suatu infeksi pada ruang pleura yang berhubungan dengan pembentukan cairan yang kental dan purulen baik terlokalisasi atau bebas dalam ruang pleura yang disebabkan karena adanya dead space, media biakan pada cairan pleura dan inokulasi bakteri. Empiema paling banyak ditemukan pada anak usia 2 – 9 tahun. Empiema adalah akumulasi pus diantara paru dan membran yang menyelimutinya (ruang pleura) yang dapat terjadi bilamana suatu paru terinfeksi. Pus ini berisi sel sel darah putih yang berperan untuk melawan agen infeksi (sel sel polimorfonuklear) dan juga berisi protein darah yang berperan dalam pembekuan (fibrin). Ketika pus terkumpul dalam ruang pleura maka terjadi peningkatan tekanan pada paru sehingga pernapasan menjadi sulit dan terasa nyeri. Seiring dengan berlanjutnya perjalanan penyakit maka fibrin-fibrin tersebut akan memisahkan pleura menjadi kantong kantong (lokulasi). Pembentukan jaringan parut dapat membuat sebagian paru tertarik dan akhirnya mengakibatkan kerusakan yang permanen. Empiema biasanya merupakan komplikasi dari infeksi paru (pneumonia) atau kantong kantong pus yang terlokalisasi (abses) dalam paru. Empiema dapat juga terjadi akibat infeksi setelah pembedahan dada, trauma tembus dada, atau karena prosedur medis seperti torakosentesis atau karena pemasangan chest tube. Pus yang berasal dari rongga abdomen yang berada tepat di bawah paru (abses subfrenikus) juga dapat meluas ke rongga pleura dan menyebabkan empiema. Demam tinggi sering ditemui, sama seperti gejala pneumonia yang berupa batuk, nyeri dada karena pleuritis, dan kelemahan. Empiema jugEmpiema merupakan salah satu penyakit yang sudah lama ditemukan dan berat. Saat ini terdapat 6500 penderita di USA dan UK yang menderita empiema dan efusi parapneumonia tiap tahun, dengan mortalitas sebanyak 20% dan menghabiskan dana rumah sakit sebesar 500 juta dolar. Di India terdapat 5 – 10% kasus anak dengan empiema toraks. Empiema toraks didefinisikan sebagai suatu infeksi pada ruang pleura yang berhubungan dengan pembentukan cairan yang kental dan purulen baik terlokalisasi atau bebas dalam ruang pleura yang disebabkan karena adanya dead space, media biakan pada cairan pleura dan inokulasi bakteri. Empiema paling banyak ditemukan pada anak usia 2 – 9 tahun. Empiema adalah akumulasi pus diantara paru dan membran yang menyelimutinya (ruang pleura) yang dapat terjadi bilamana suatu paru terinfeksi. Pus ini berisi sel sel darah putih yang berperan untuk melawan agen infeksi (sel sel polimorfonuklear) dan juga berisi protein darah yang berperan dalam pembekuan (fibrin). Ketika pus terkumpul dalam ruang pleura maka terjadi peningkatan tekanan pada paru sehingga pernapasan menjadi sulit dan terasa nyeri. Seiring dengan berlanjutnya perjalanan penyakit maka fibrin-fibrin tersebut akan memisahkan pleura menjadi kantong kantong (lokulasi). Pembentukan jaringan parut dapat membuat sebagian paru tertarik dan akhirnya mengakibatkan kerusakan yang permanen. Empiema biasanya merupakan komplikasi dari infeksi paru (pneumonia) atau kantong kantong pus yang terlokalisasi (abses) dalam paru. Empiema dapat juga terjadi akibat infeksi setelah pembedahan dada, trauma tembus dada, atau karena prosedur medis seperti torakosentesis atau karena pemasangan chest tube. Pus yang berasal dari rongga abdomen yang berada tepat di bawah paru (abses subfrenikus) juga dapat meluas ke rongga pleura dan menyebabkan empiema. Demam tinggi sering ditemui, sama seperti gejala pneumonia yang berupa batuk, nyeri dada karena pleuritis, dan kelemahan. Empiema jugspontan, mediastinitis, atau ruptur esofagus.
Infeksi ruang pleura turut mengambil peran pada terjadinya empiema sejak jaman kuno. Aristoteles menemukan peningkatan angka kesakitan dan kematian berhubungan dengan empiema dan menggambarkan adanya drainase cairan pleura setelah dilakukan insisi. sebagian dari terapi empiema masih diterapkan dalam pengobatan modern. Dalam tulisan yang dibuat pada tahun 1901 yang berjudul The Principles and Practice of Medicine, William Osler,mengemukakan bahwa sebaiknya empiema ditangani selayaknya abses pada umumnya yakni insisi dan penyaliran.

ETIOLOGI
Stafilokokus aureus merupakan bakteri penyebab empiema yang paling sering ditemukan dlaam isolasi mikrobiologi, selebihnya adalah bakteri gram negatif. Sering ditemukannya bakteri gram negatif pada biakan terjadi diantaranya karena tingginya insidensi resisten karena pemberian antibiotik pada fase awal pneumonia. Streptokokus jarang menyebabkan empiema. Penyebab empiema polimikrobial juga pernah dilaporkan, untuk menanganinya diperlukan antibiotik kombinasi. Pemberian antibiotik spesifik untuk stafilokosus aureus yang dikombinasikan dengan antibiotik lainnya dapat melawan bakteri gram negatif. Namun telah diketahui bahwa aminoglikosida memiliki kekuatan penetrasi ke dalam ruang pleura yang jelek. Namun pemberian aminoglikosida dapat diberikan dengan indikasi untuk mengatasi pneumonia. Selain itu pemberian aminoglikosida dimaksudkan karena alasan biaya. Untuk penderita dengan sosial ekonomi yang rendah dan tidak mampu untuk membeli sefalosporin. Tuberkulosis juga menyebabkan empiema terutama pada masyarakat India. Mycobacterium tuberculosis sulit diisolasi pada pasien empiema. Namun pada negara barat justru ditemukan mikrobakterium tuberkulosis yang tinggi. Fenomena yang jelas ini membutuhkan penelitian yang lebih lanjut. Cairan pleura yang purulen (empiema) hampir selalu disebabkan oleh bakterial pneumonia. Efusi pleura yang berhubungan dengan peumonia bakterial, abses paru, atau bronkoektasis disebut efusi parapneumonia. Sebelum antibiotika tersedia, pneumokokus atau beta-hemolitik streptokokus merupakan penyebab tersering terjadinya empiema. Beberapa masa sesudahnya, Stafilokokus aureus menjadi penyebab terbanyak, namun pada tahun tahun terakhir ini S. pneumoniae kembali menonjol. Presentase penderita dengan pneumonia pneumokokal yang mengalami efusi paraneumonik tidaklah tinggi seperti yang terlihat pada penderita dengan empiema yang disebabkan oleh S. aureus (sekitar 80% anak yang mengalami pnemonia dengan penyebab S. aureus); selain itu juga dapat disebabkan oleh infeksi streptokokus grup A , jarang oleh F. tularensis, H. influenzae tipe b, dan bakteri usus gram negatif seperti Pseudomonas atau Salmonela. Streptokokus dan difteroid (flora normal mulut) merupakan penyebab pneumonia aspirasi, khususnya pada dewasa. Pasteurela multosida juga penyebab empiema pada anak yang menderita pneumonia dan terekspos dengan binatang. Nokardia jarang menyebabkan efusi pleura, khas pada penderita yang sistem imunnya tertekan. Penyebab tidak lazim lainnya adalah Yersinia, klamidia trakomatis, dan Liseria. Spesies bakteroides atau klostridium, aktinomises anaerob, dan streptokokus anaerob kadang juga menyebabkan empiema (terutama pada usia dewasa), sehingga cairan dibutuhkan kultur secara anaerob. Blastomikosis, histoplasmosis, dan koksidioidomikosis berhubungan dengan efusi pleua purulenta ringan sampai sedang. fungi tersebut dan kriptokokus merupakan suatu agen yang menjadi risiko penyebab infeksi pada penderita dengan imunodefisiensi. Namun, penyakit paru yang masif kadang juga menyerang penderita dengan status imunologi yang normal yang banyak terpajan dengan fungi. Empiema juga dapat disebabkan oleh parasit seperti paragonimiasis (pada imigran timur jauh) dan amebiasis.
MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis empiema hampir sama dengan penderita pneumonia bakteria, gejalanya antara lain adalah panas akut, nyeri dada (pleuritic chest pain), batuk, sesak, dan dapa juga sianosis. Inflamasi pada ruang pleura dapat menyebabkan nyeri abdomen dan muntah. Gejala dapat terlihat tidak jelas dan panas mungkin tidak dialami penderita dengan sistem imun yang tertekan.
Tabel 1. Gejala dan Tanda Empiema
Batuk Pekak Pada Perkusi Dada
Dispneu Menurunnya Suara Pernapasan
Demam Pleural Rub (pada fase awal)
Ortopneu Menurunnya vokal fremitus
Nyeri Dada Menyempitnya ruangan interkosta
Nyeri Abdomen Daerah mediastinal bergeser pada sisi yang sehat
Muntah
PEMERIKSAAN FISIK
Kualitas suara pernafasan yang dapat ditemukan adalah suara pernapasan bronkial, normalnya didengar di trakea, yang pada auskultasi inspirasi dan ekspirasi jelas terlihat. Suara pernafasan perifer lainnya yang dapat terdengar adalah suara pernapasan vesikular, yakni rasio inspirasi yang terdengar lebih panjang dari ekspirasi. Suara pernapasan bronkial yang terdengar pada paru perifer diperkirakan terjadi konsolidasi atau adanya efusi pleura. Menurunnya suara pernafasan saat usaha bernapas merupakan alasan yang cukup untuk mencurigai adanya atelektasis, konsolidasi lobaris (pneumonia) atau efusi pleura. Temuan yang didapatkan dari pemeriksaan fisik, dipadukan dengan inspeksi yang terlihat adanya deviasi trakea dengan jantung, pergerakan dinding dada, perkusi, fremitus, suara pernafasan, dan melemah sampai menghilangnya suara pernafasan, dapat membantu menemukan patologi intratoraks. Bentuk torak bayi lebih melengkung daripada anak anak dan dewasa. Selain itu dinding dada bayi tipis dengan otot otot yang kecil sehingga suara paru dan jantung diteruskan lebih jelas. Tulang dan tulang rawannya masih sangat lemah dan elastis. Ujung dari prosesus xifoid sering terlihat menonjol ke depan di kulit pada apeks lengkung iga. Pada bayi yang sehat, iga tidak banyak bergerak saat bayi bernapas biasa, iga bergerak keluar karena diafragma turun dan menekan isi abdomen. Pergerakan dada yang asimetris dapat disebabkan oleh space-occupying lesion seperti efusi pleura. Pada pemeriksaan pernapasan yang harus dinilai : keadaan umum, laju pernapasan, warna, pernapasan cuping hidung, suara pernapasan yang terdengar, dan usaha bernapas. Pernapasan didominasi oleh gerak diafragma dengan sedikit bantuan dari otot otot dada. Selain melihat gerak pernapasan, juga penting untuk menilai adakah retraksi ( chest indrawing ) yang merupakan indikator adanya penyakit paru pada bayi kurang dari 2 tahun oleh WHO. Tipe tipe retraksi : supraklavikular, interkosta, dan subkosta. Perkusi tidak banyak membantu pemeriksaan karena pada bayi memang hiperesonansi dan sulit untuk melacak abnormalitas dari perkusi. Selanjutnya dilakukan auskultasi, telah dikatakan sebelumnya bahwa suara akan diteruskan menjadi lebih keras dan lebih kasar daripada pada dewasa. Selain itu, sulit untuk dibedakan dengan suara dari saluran napas atas yang diteruskan ke dada. Untuk membedakannya terdapat beberapa petunjuk yang berguna, suara napas dari saluran napas atas cenderung kuat dan diteruskan simetris ke kedua dada dan semakin menguat saat stetoskop digerakkan ke atas, biasanya saat inspirasi, terdengar kasar. Suara pernapasan saluran napas bawah akan terdengarlebih kuat pada daerah yang patologis dan sering asimetris, sering terdengar saat fase ekspirasi.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Empiema merupakan perkembangan penyakit atau stadium dari efusi parapneumonia. Drainase sulit dilakukan karena cairan yang bersifat kental dan adanya lokulasi fibrin dalam ruang pleura. Meskipun beberapa penelitian menemukan adanya cara efektif mendapatkan keparahan penyakit, memperkirakan prognosis dan merencanakan penanganan anak yang menderita empiema dengan ultrasonik, terdapat ketidaksesuaian pada hasil penelitian tersebut, karena setelah pemberian urokinase intrapleura secara acak pada anak dengan empiema, ternyata hasil ultrasonik masih tidak berpengaruh. Selain itu ultrasonik kurang spesifik dalam membedakan daerah kistik yang padat pada ruang pleura dan menentukan apakah cairan pleura sudah terinfeksi atau belum. Walaupun gambaran ultrasund anak dengan empiema biasanya ekogenik homogen, efusi hemoragik dan kilotoraks juga memiliki gambaran yang sama. Ekogenitas cairan pleura disebabkan karena elemen-elemen sel seperti eritrosit, sel-sel radang, droplet-droplet lemak atau gelembung udara, dan uultrasonik tidak dapat membedakan elemen-elemen tersebut.