Kolestasis Pada Anak

Kolestasis adalah suatu sindroma klinis yang disebabkan oleh terganggunya aliran empedu ke usus.

Kolestasis tidak selalu disertai dengan adanya ikterus, terutama pada fase-fase awal penyakit. Karenanya pada beberapa penyakit hepar, ikterus sudah merupakan gejala lanjut karena sebenarnya kolestasisnya sudah berjalan agak lama.

Kolestasis sering menjadi penyebab dari beberapa kelainan hepatobilier dimana kolestasis sendiri mempunyai berbagai etiologi.

Tindakan yang perlu dilakukan terhadap kolestasis tergantung antara lain oleh lokasi kelainannya, intra atau ekstra hepatal yang dapat dibedakan melalui manifestasi klniniknya. Tindakan ini harus segera dilakukan sebelum penderita mencapai usia 2 bulan sebelum terjadinya kerusakan hepar permanen (sirosis).

Adanya kelainan nutrisional yang menyertai kolestasis seperti absorbsi lemak dan vitamin larut lemak harus diperhatikan.

Ada 3 kejadian penting yang terjadi, yang mengakibatkan timbulnya gejala klinis, yaitu:

1. Terganggunya aliran empedu masuk ke dalam usus
2. Akumulasi empedu dalam darah
3. Kerusakan sel hepar sebagai akibat menumpuknya komponen empedu

Pada bayi, kolestasis sering diartikan sebagai “conjugated hyperbilirubinemia” disertai dengan perubahan biokimia dan patologi yang menunjukkan adanya kerusakan sel hepar.

Etiologi dan Patogenesa

Sebenarnya gangguan transpor empedu bisa terjadi sejak awal pembentukkannya. Saat ini dibedakan 2 fase gangguan transpor yang dapat terjadi pada kolestasis.

Fase 1: gangguan pembentukan bilirubin oleh sel hepar, yang dapat terjadi karena bebrbagai sebab, antara lain:

• Adanya kelainan bentuk (distorsi, sirosis)
• Berkurangnya jumlah sel hepar (“deparenchymatised liver”)
• Gangguan fungsi sel hepar

Pada keadaan ini, berbagai bahan yang seharusnya dibuang melalui empedu akan tertumpuk dan tidak mencapai usus yang akan sangat mengganggu pencernaan sehingga terjadi berbagai defisiensi, kondisi toksik, serta penumpukan pigmen empedu yang menyebabkan ikterus. Gangguan fase pertama ini disebut kolestasis primer.

Fase 2: gangguan transpor yang terjadi pada perjalanan dari bilirubin mulai dari hepar ke kandung empedu sampai ke usus.

Bayi pada minggu pertama sering menunjukkan gejala kolestasis dengan tinja akolis/hipokolis, karena proses kolestasis yang terjadi fisiologis akibat masih kurang matangnya fungsi hepar. Namun harus diwaspadai bila hal ini terjadi pada minggu-minggu berikutnya. Hepar hampir selalu membesar sejak dari permulaan penyakit. Pembesaran limpa pada 2 bulan pertama lebih sering terdapat pada kolestasis intarhepatik dari pada ekstrahepatik, sedangkan pada bulan-bulan berikutnya lebih banyak pada kolestasis ekstrahepatik.

Gambaran Klinis

Gambaran klinis pada kolestasis pada umunya disebabkan karena keadaan-keadaan:

1. Terganggunya aliran empedu masuk ke dalam usus
• Tinja akolis/hipokolis
• Urobilinogen/sterkobilinogen dalam tinja menurun/negatif
• Urobilin dalam air seni negatif
• Malabsorbsi lemak dan vitamin yang larut dalam lemak
• Steatore
• Hipoprotrombinemia
2. Akumulasi empedu dalam darah

·         Ikterus

·         Gatal-gatal

·         Hiperkolesterolemia

3. Kerusakan sel hepar karena menumpuknya komponen empedu

·         Anatomis

-          Akumulasi pigmen

-          Reaksi keradangan dan nekrosis

·         Fungsional

-          Gangguan ekskresi (alkali fosfatase dan gama glutamil transpeptidase meningkat)

-          Transaminase serum meningkat (ringan)

-          Gangguan ekskresi sulfobromoftalein

-          Asam empedu dalam serum meningkat

Tanda-tanda non-hepatal sering pula membantu dalam diagnosa, seperti sindroma polisplenia (situs inversus, levocardia, vena cava inferior tidaka ada), sering bersamaan dengan atresia bilier: bentuk muka yang khas, posterior embriotokson, serta adanya bising pulmunal stenosis perifer, sering bersamaan dengan “paucity of the intrahepatic bile ductules” (arterio hepatic displasia/Alagille’s syndrome) nafsu makan yang jelek dengan muntah, “irritable”, sepsis, sering karena adanya kelainan metabolisme seperti galaktosemia, intoleransi froktosa herediter, tirosinemia.

Neonatal hepatitis lebih banyak pada anak laki, sedangkan atresia bilier ekstrahepatal lebih banyak pada anak perempuan.

Pendekatan Diagnosa

Pada bayi dengan kolestasis harus dibedakan antara kolestasis intra- atau ekstrahepatal dengan tujuan utama memperbaiki/ mengobati keadaan-keadaan yang memang dapat diperbaiki/diobati.

Sebagai tahap pertama dalam pendekatan diagnosa, harus dibuktikan apakah ada kelainan hepatobilier atau tidak. Pemeriksaan yang perlu dilakukan pada tahap ini adalah:

-          Hapusan darah tepi

-          Bilirubin dalam air seni

-          Sterkobilinogen dalam air seni

-          Tes fungsi hepar yang standar: Heymans vd Bergh, SGOT, SGPT, alkali fosfatase serta serum protein

Bila dari pemeriksaan tersebut masih meragukan, dilakukan pemeriksaan lanjutan yang lebih sensitif seprti BSP/kadar asam empedu dalam serum. Bila fasilitas terbatas dapat hanya dengan melihat pemerikasaan bilirubin air seni. Hasil positf menunjukkan adanya kelainan hepatobilier.

Bila ada bukti keterlibatan hepar maka dilakukan tahap berikutnya untuk membuktikan:

1. Kelainan intra/ekstrahepatal
2. Mencari kemungkinan etiologi
3. Mengidentifikasi kelainan yang dapat diperbaiki/diobati

Pemeriksaan yang dilakukan adalah:

1. Terhadap infeksi/bahan toksik
2. Terhadap kemungkinan kelainan metabolik
3. Mencari data tentang keadaan saluran empedu

Untuk pemeriksaan terhadap infeksi yang penting adalah:

Virus

• Virus hepatotropik: HAV, HBV, non A non B, virus delta
• TORCH
• Virus lain: EBV, Coxsackie’s B, varisela-zoster

Bakteri: terutama bila klinis mencurigakan infeksi kuman leptospira, abses piogenik

Parasit: toksoplasma, amuba, leismania, penyakit hidatid

Bahan toksik, terutama obat/makanan hepatotoksik

Pemeriksaan kelainan metabolik yang penting:

• Galaktosemia, fruktosemia
• Tirosinosis: asam amino dalam air seni
• Fibrosis kistik
• Penyakit Wilson
• Defisiensi alfa-1 antitripsin

Data tentang saluran empedu diperoleh melalui pemeriksaan:

1.      Rose Bengal Excretion (RBE)

2.      Hida Scan

3.      USG

4.      Biopsi hepar

Ket: no. 1 dan 2 belum dapat dilakukan di Indonesia

Bila dicurigai ada suatu kelainan saluran empedu dilakukan pemeriksaan kolangiografi.

Penatalaksanaan

Penggobatan paling rasional untuk kolestasis adalah perbaikan aliran empedu ke dalam usus. Pada prinsipnya ada beberapa hal pokok yang menjadi pedoman dalam penatalaksanaannya, yaitu:

1. Sedapat mungkin mengadakan perbaikan terhadap adanya gangguan aliran empedu
2. Mengobati komplikasi yang telah terjadi akibat adanya kolestasis
3. Memantau sedapat mungkin untuk mencegah kemungkinan terjadinya keadaan fatal yang dapat mengganggu proses regenerasi hepar
4. Melakukan usaha-usaha yang dapat mencegah terjadinya gangguan pertumbuhan
5. Sedapat mungkin menghindari segala bahan/keadaan yang dapat mengganggu/merusak hepar

Dalam hal ini pengobatan dibagi dalam 2 golongan besar, yaitu:

1. Tindakan medis
• Perbaikan aliran empedu: pemberian fenobarbital dan kolestiramin, ursodioxy cholic acid (UDCA).
• Aspek gizi: lemak sebaiknya diberikan dalam bentuk MCT (medium chain triglyceride) karena malabsorbsi lemak. Diberikan tambahan vitamin larut lemak
2. Tindakan bedah

Tujuannya untuk mengadakan perbaikan langsung terhadap kelainan saluran empedu yang ada.